■個人情報について
当社は、お問い合わせ、お申し込み等の際に当社へ送信された個人情報を、お客様の質問に対する回答およびお客様への情報の送信以外の目的に使用することはありません。
FAXでのお申込みの方はコチラを印刷してご使用ください
*
は必須項目です。
シーズン券お申込みの方は、シーズン券を受け取りの際に証明写真(ヨコ3.5センチ×タテ4.5センチ)をご提示ください。
また、ジュニア・シニア券の方は年齢の証明になる物の写しもあわせてご提示ください。
■シーズン券申込み
ご希望の券種を選択してください
*
なし
一般
ジュニア
シニア
学割
無記名
■お客様情報
お名前
*
フリガナ
*
年齢
*
歳
郵 便 番 号
*
(半角数字) 例)000-0000
住 所
*
T E L
*
例)123-456-7890
携帯電話
例)123-456-7890
メールアドレス
*
勤務先名または学校名
*
学生の方は学年を記入してください
年生
お支払い方法
*
選択して下さい
銀行振込
郵送(現金書留)
備考
ご記入は全角800字以内でお願い致します
■お支払い方法/銀行振込、又は郵送(現金書留)でお願い致します。
※銀行振込の際の手数料はお客様負担になります。
【振込先】
青森銀行 大鰐支店 普通270348
大鰐地域総合開発株式会社
代表取締役 二川原 和男
みちのく銀行 大鰐支店 普通0515990
大鰐地域総合開発株式会社
代表取締役 二川原 和男
記入内容が正しければ「送信」ボタンを押してください。